新規ご購入・入居に伴うお申込について

弊社ＬＰガスを新規でご購入くださる皆様、及び、マンション・アパート・借家等にご入居される皆様、また転居、解約をご希望の皆様は、下記フォームよりご連絡くだされば、随時、ご連絡をさせて頂きます。

◆新規ご契約される物件のご住所と物件名

注）※項目は必ず入力してください

お名前※

郵便番号※〒

ご住所※

集合住宅名

棟および部屋番号

ご連絡先※

目的※ 新規ご契約入居

お支払方法※ クレジットカード（VISA・マスターカードのみ）銀行振り込み口座振替

ご希望の金融機関
※口座振替の方

ご希望の日時※月日時～時※翌日以降の日付でお願い致します。

この度は、お問い合わせ頂きまして有難うございました。
内容を確認しまして担当者からご連絡させて頂きます。